Szkoła Podstawowa im. Róży Marii Zamoyskiej  w Różance,
                                              Różanka ul. Róży Marii Zamoyskiej 1, 
                                            22-200 Włodawa tel. 82 5718185,                       
                                            e-mail: szkolarozanka@o2.pl
                                  __________________________________________________________________________________

………………………………						……………………………….
imię i nazwisko rodzica/								miejscowość, data
prawnego opiekuna

Dyrektor
Szkoły Podstawowej 
im. Róży Marii Zamoyskiej 
w Różance

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że aktualnym miejscem zamieszkania 

małoletniego/j syna/córki ……………………………………………………………….                                                                                                                                                                              imię i nazwisko dziecka

 jest poniższy adres:

ulica ………………………………………. 
nr domu …………………………………… 
nr lokalu ……………………………………
miejscowość ……………………………….
kod pocztowy ………………………………    
który jest także adresem do korespondencji.

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 kwietnia 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. poz. 553 z póź. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane              są zgodne z prawdą.    

……………………………………….
podpis rodzica/prawnego opiekuna      

                                       
                                                        
                                                         Szkoła Podstawowa im. Róży Marii Zamoyskiej  w Różance,
                                              Różanka ul. Róży Marii Zamoyskiej 1, 
                                            22-200 Włodawa tel. 82 5718185,                       
                                            e-mail: szkolarozanka@o2.pl
                                  __________________________________________________________________________________
…………………………..  ………………………………………… ……………………….. …………………….
imię i nazwisko matki                       adres zamieszkania                             nr telefonu                   adres e-mail   

…………………………..  …………………………………………. ……………………….. ……………………
imię i nazwisko ojca                          adres zamieszkania                             nr telefonu                   adres e-mail

OŚWIADCZENIE
O MIEJSCU SPEŁNIANIA OBOWIĄZKU PRZEDSZKOLNEGO / SZKOLNEGO / NAUKI

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………… miejsce urodzenia …………………………………..
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………….
Miejsce zameldowania ………………………………………………………………………………..
spełnia obowiązek przedszkolny/ obowiązek szkolny/ nauki w:
nazwa przedszkola/ szkoły: …………………………………………………………………………..
adres: …………………………………………………………………………………………………..
miejscowość: …………………………………………………………………………………………..
kraj: …………………………………………………………………………………………………….

W przypadku spełniania obowiązku przedszkolnego/ szkolnego/ nauki za granicą proszę wypełnić poniższe dane:
Dziecko zamieszkuje poza granicami kraju od: ……………………………….. (wpisać datę).
Dziecko pobiera naukę poza granicami kraju od: ……………………………… (wpisać datę).

Jednocześnie oświadczam, że:
-  wszystkie dane zawarte w oświadczeniu są prawdziwe,
-   niezwłocznie powiadomię dyrektora Szkoły Podstawowe im. Róży Marii Zamoyskiej w Różance               o zmianie jakichkolwiek danych zawartych w oświadczeniu, szczególnie o zmianie miejsca realizacji obowiązku przedszkolnego/ szkolnego/ nauki.

………………………, dnia ………………….. r.                   ……………………………………….
         Miejscowość                                                                                       podpis rodzica/prawnego opiekuna